Requerimento para acesso a Processo Clínico...

EXM.º SENHOR PRESIDENTE DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO TEJO

ANA MARIA … (nome completo), casada, doméstica, residente na Rua ….., N.º , ____.º andar, Dt.º, Urbanização …., 0000-000 TOMAR, vem requerer a V. Ex.ª que lhe seja fornecida, no prazo de dez dias (cfr. art.º 14.º, n.º 1, alínea b), da Lei n.º 46/2007, de 24 de Agosto), reprodução por fotocópia simples do seu processo clínico (historial clínico, elementos de diagnóstico e tratamentos efectuados), dados e exames clínicos registados, informações médicas e demais documentos correlacionados (historial clínico, elementos de diagnóstico e tratamentos efectuados)(cfr. parte final do art.º 5.º da Lei n.º 46/2007), existentes / arquivados no Hospital Doutor Manoel Constâncio/Abrantes, Centro Hospitalar do Médio Tejo, EPE, o que faz nos termos de toda a legislação vigente aplicável, designadamente, dos artigos 61.º a 65.º, todos do Código do Procedimento Administrativo (CPA), da Lei n.º 46/2007, de 24 de Agosto (artigos 3.º, n.º 1, alínea a), 4.º, n.º 1, alínea a), 5.º, 7.º, 11.º, n.º 1, alíneas b) e c) 13.º, n.º 1, e 14.º, n.º 1, alínea b)), do artigo 39.º do Decreto-Lei n.º 135/1999, de 22 de Abril, e demais legislação aplicável, para efeitos de instrução de procedimento administrativo (submissão a Junta Médica para avaliação de incapacidade) e/ou para poder assegurar a realização de testes voluntários, rastreio de doenças genéticas e/ou aconselhamento genético, tendentes à descoberta, ou não, de que é portadora de um código genético que a coloca e/ou aos seus descendentes no grupo de risco para o cancro de mama.

Tomar, 17 de Agosto de 2012

Pede e Espera Deferimento, com a possível urgência,

A Requerente,

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(assinatura conforme B. I. / C. C.)

B. I. / C. C. N.º_____________, emitido em / válido até ___/___/____, por______________